Fístula Anal
O que é?
A fístula é um trajeto, uma comunicação anômala, geralmente entre o interior do reto ou do canal anal e outras partes da região Trata-se de um caminho que não deveria existir. Geralmente este trajeto possui na maioria das vezes um ORIFÍCIO INTERNO e outro ORIFÍCIO EXTERNO, que o delimitam, conforme a figura.
Quais as causas?
É uma patologia bem mais comum do que se pensa. Porém os números registrados são bem menores, visto que muitas pessoas têm fistulas e não procuram o médico.
Existem algumas teorias sobre o surgimento das fístulas. A principal é que fístulas são comumente causadas por um entupimento de glândulas da região anal, seguido de inflamação. Estes ductos entupidos possam proliferar bactérias cronicamente, e entupidos, tendem a querer “vazar” por algum lugar oposto, o que pode criar na sua evolução o ABSCESSO ANAL e/ou o ORIFÍCIO EXTERNO.
Quando há infecção e, portanto, formação do abscesso anal é quando a maioria a imensa maioria dos pacientes procura o médico. O abscesso deve ser drenado através de procedimento cirúrgico, para se retirar a infecção. Porém a simples drenagem não resolve o problema da fístula, que deve ser abordada em algum momento posterior para o fechamento do ORIFÍCIO INTERNO e correção definitiva.
Alguns fatores estão associados ao maior surgimento de fistulas: como higiene da região, ato sexual anal, corpos estranhos, sexo masculino, porém nenhum deles definido como principal. É mais comum entre 30 – 50 anos.
Outras vezes a fístula pode ser remanescente de uma fissura crônica que cicatrizou parcialmente. Em raras vezes, causas de cirurgias previas, inflamações previas e até mesmo doenças mais complexas, tais como doença inflamatória intestinal (Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa) ou tuberculose, etc. Em todos os casos é necessário a avaliação de um especialista, de preferencia o Proctologista ou Coloproctologista.
Quais os sintomas?
Os sintomas podem variar muito. Alguns pacientes podem não sentir nada, ou ter apenas um incomoda anal que vai e volta. Outros podem sentir elevações e até os orifícios externos, com ou sem a saída de secreção constante pelos orifícios, pequena quantidade de sangue e até pus.
Normalmente as fístulas obedecem a uma ordem de estabelecimento do trajeto e orifícios.
A grande maioria dos pacientes só procura o especialista quando surge dor e infecção – ou seja – o abscesso anorretal. Neste caso a dor se torna intensa, pode surgir febre, calafrios e calor local. Se for comprovada a infecção, esta deve ser drenada, sendo uma conduta de urgência, deixando-se o tratamento definitivo da fístula para depois. Trata-se o abscesso, retira-se a infecção e, depois, o paciente deve ser acompanhado, a fim de se avaliar o melhor momento para reabordagem.
Fístula Anal
Tratamento
O tratamento definitivo da fistula vai depender de como ela se apresenta. Está diretamente relacionada ao tamanho do trajeto (trajetos mais distantes do ânus são mais difíceis de tratar) e, principalmente a altura da fistula (quanto mais “interna” a fistula está, mais musculo esfíncter ela pega, portanto, mais complexa e de maior risco se torna a cirurgia), tempo da fístula (semanas a anos), onde está o ORIFICIO INTERNO e quantidade de ORIFICIOS EXTERNOS.
O objetivo principal da cirurgia é induzir de alguma forma a cicatrização do ORIFICIO INTERNO, para que o mesmo não abra ou permaneça induzindo trajetos. Os objetivos secundários são retirar as áreas de inflamação, principalmente as áreas crônicas, incluindo ou não os orifícios externos – as quais o organismo já não consegue cicatrizar – para que não fiquem cicatrizes inflamações crônicas na região. Nas mulheres o tratamento se torna mais delicado, visto que o esfíncter da mulher é menor e mais fino em algumas porções, tendo um risco definido de incontinência maior do que os homens (o que já acontece normalmente com o decorrer da vida, independente da fístula).
Fístulas superficiais são mais simples de tratar. A abertura, seguida de raspagem permite a cicatrização na maioria das vezes, sendo a ferida deixada aberta, cicatrizando de fora para dentro de 4 a 6 semanas – FISTULOTOMIA ou FISTULECTOMIA SIMPLES.
Em alguns casos, pode ser feita a separação do trajeto – ou LIGADURA DE TRAJETO FISTULOSO – LIFT, principalmente quando o orifício interno não está tão inflamado ou já está cicatrizado.
Nas fístulas complexas o tratamento pode variar muito. Pode ser feito a tentativa, de fechamento do ORIFICIO INTERNO através de um deslocamento de mucosa – RETALHO MUCOSO DE AVANÇO (sucesso 60-70%). Neste caso, são feitos pontos internos e são retirados os trajetos endurecidos e inflamações externas. As cirurgias do retalho são mais demoradas, mais complexas, exigem certa experiência do cirurgião. Têm o menos risco de causar incontinência ou cicatrizes profundas, porém em alguns estudos revelam um risco um pouco maior de recidivar (retornar a ter) as fístulas. É utilizada em casos selecionados, estando o paciente bem esclarecido. Os primeiros dias exigem repouso, o paciente precisa ter o intestino saudável. E só deve ser feita se o orifício interno estiver bem identificado.
Em casos mais profundos, muitas dessas técnicas não são possíveis ou tornam o risco de recidiva grande. Cortar uma porção grande de esfíncter pode ser arriscado, e fechar o orifício muito profundo ou muito duro pode não ser possível. Ou ainda, existem inflamação e infecção crônicas que não permitem a cicatrização segura e efetiva. Assim pode-se optar por passar o que chamamos de FIO DE SEDENHO. Um fio é passado no caminho, e fica reparando o trajeto. Ele não remove a fistula. Permite o vazamento de secreções pelas laterais, bem como induz a região a ficar endurecida, para que seja cortada depois, sem o esfíncter retrair. Este fio é então retirado com uma nova cirurgia, 6 a 8 semanas após, quando pode ser feito o tratamento definitivo – ou abertura com ou sem a reconstrução – ou o RETALHO. É descrito um risco maior de incontinência após, bem como cicatriz mais profunda, com risco posterior de vazamento de fezes, porém a recidiva é um pouco menor. O paciente deve saber também que pode exercer as atividades normalmente no período em que estiver com o fio, aguardando a evolução para a segunda cirurgia, porém com higiene do local e intestino funcionando normalmente.
O paciente deve estar consciente da complexidade da cirurgia e do risco. Compreenda que a avaliação de tudo isto é complexa. Cada caso é um caso. Cada paciente é único, pois além da própria fistula traz outros fatores que interferem a cicatrização e o risco para a cirurgia (diabetes, obesidade, cuidados, hábito do intestino, tabagismo, outras doenças, partos normais prévios, cirurgias do ânus e do intestino prévias). Portanto, o tratamento é INDIVIDUAL e único. Em todos os casos é necessário a avaliação de um especialista, de preferência o Proctologista ou Coloproctologista.
